QUESTIONNAIREDE BIEN-ETRE GENERALNom et prénom :Genre :FémininMasculinNe préfère pas répondreDate de naissance :E-mail :Quelle est votre situation professionnelle?Contre-indications médicales : Les prestations que nous vous proposons ont pour finalité le bien-être. Nous vous recommandons de consulter un médecin pour tout examen ou diagnostic médical.Problème inflammatoire chroniqueGrossesse en cours ou traitement hormonalProblème cardiaque / pulmonaireProblème de peau importantProblème de circulation sanguineAllergie aux fruits à coques ou autreCancer / ChimioStress / fatigue / trouble du sommeilFracture récente / problème osseuxIntervention chirurgicale de moins de 3 moisCommentaire :A quelle fréquence vous faites vous masser?JamaisMoins de 1 fois par anPlusieur fois par anPlus régulièrementJe déclare que les informations communiquées dans ce questionnaire de bien-être sont véridiques et reflètent fidèlement mon état actuel, au meilleur de ma connaissance.Envoyer !Votre formulaire à été transmis avec succès ! Il y a eu une erreur lors de la soumission du formulaire. Veuillez vérifier à nouveau tous les champs du formulaire.
